Образец

Цех (участок) _____________        Дата наблюдения _________________

                               КАРТА
                    фотографии рабочего времени
                            N __________

Фамилия, собственное имя, отчество _________________________________
____________________________________________________________________
Специальность по диплому ___________________________________________
____________________________________________________________________
Профессия, должность _______________________________________________
                                  (код, наименование)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

N 
п/п	Что наблюдалось	Текущее  
время, 
ч, мин	Продолжительность, 
мин	Наименование  вредного фактора	

Итого:
1. Подготовительно-заключительное время, Т    ______________________
                                          п.з

2. Время обслуживания рабочего места, Т    _________________________
                                       орг

3. Оперативное время, Т   __________________________________________
                       оп

4. Время перерывов в работе, Т   : _________________________________
                              пер

   регламентированные перерывы _____________________________________
   нерегламентированные перерывы ___________________________________

Подпись исполнителя ________________
Подпись руководителя структурного подразделения _________________